В першу чергу хочу подякувати керівництву клініки «ОХМАТДИТ», організаторам цієї важливої конференції, присвяченій дню сну, світовому дню сну, Івановій Тетяні Павлівні, Володимиру Аполінаровичу Жовніру за те, що вони піднімають таку дуже важливу тематику, важливу і сучасну для України.
Тема доповіді:«Міждисциплінарний досвід української сомнології в питаннях сучасної діагностики та успішного лікування порушень сну та дихання уві сні в педіатрії. Оцінка сну – ключовий маркер здоров’я дитини».
Педіатр–сомнолог – це новий революційний напрямок в медицині. Збільшується кількість фахівців, дякую керівництву, організаторам за те, що вони піднімають такий революційний напрямок в медицині.
В першу чергу лекція направлена до вас шановні лікарі колеги. Ми у групі ризику з вами по порушенням сну та дихання уві сні. Нічні чергування, добові чергування, під час війни йде загострення таких моментів. Тому прохання – плекайте свій сон, бережіть свій сон. Синдром вигорання, він поруч, оцінюйте свої можливості і надолужуйте, ліквідуйте синдром вигорання за рахунок нормалізації свого сну.
Отже, основні постулати моєї доповіді:
Своєчасна діагностика та лікування порушень сну та дихання уві сні – це запорука ефективної терапії в педіатрії.
При рідкісних захворюваннях першочергово необхідно проводити діагностику (полісомнографія, ПСГ, скринінг) та своєчасне лікування порушень сну та дихання уві сні.
Покращення якості життя та сну пацієнтів з рідкісними захворюваннями та їх батьків можливе за рахунок широкого впровадження сіпап-терапії, неінвазивної вентиляції легень (НІВЛ) та ШВЛ з можливим додатковим використанням кисневих концентраторів, відкашлювачів та аспіраторів.
Міждисциплінарна команда для лікування пацієнтів з рідкісними захворюваннями:
Пацієнт
Батьки та родичі
Лікарі та медсестри (педіатр, неонатолог, сімейний лікар, сомнолог, інтенсивна терапія, паліативна допомога, швидка допомога, ортодонт та інші)
Спонсори меценати – фінансисти лікування та обладнання
Державна програма допомоги
Обов’язково звертайте увагу на ключові питання: «А як спить пацієнт і чи не бачите в нього хропіння та зупинки дихання уві сні (апное)? Який рівень кисню в крові (сатурація)?» Важливо періодично вимірювати сатурацію у пацієнта в період сну.
Ключові моменти в сомнології за останні роки: в 1958 році А.Б. Лернером був відкритий гормон мелатонін, в 2017, 2018 та 2019 роках були отримані нобелівські премії відповідно по циркадним ритмам, імунітету та гіпоксії.
Троє американських вчених в 2014 році підтвердили, що існує 5 циклів протягом ночі, це нормальна структура сну, повноцінна синусоїда, чергування поверхневого та глибокого сну. Червона синусоїда – це і є поверхневий сон, там трапляється по 300-400 зупинок дихання за ніч. Тобто дитина або доросла людина недосипають і не мають якісного сну. Ключовий момент нобелівської премії: в районі 23:00 виробляється гормону мелатоніну та соматотропного гормону в 6 разів більше ніж за всю наступну ніч. Змістити цю точку і висипатися по 7-8 годин не вийде, вироблення мелатоніну буде знижене, значно знижене.
Тому дорослим – о 22:00 лягаємо спати, а дітям ще раніше, мінімум 21:00 це максимальний час відходу до сну.
80-85% причин порушень сну трапляється через синдром обструктивного апное сну, також існує апное центрального (мозкового) походження, третій варіант – це комбіноване апное.
Синдром обструктивного апное сну – це стан, що характеризується:
Наявністю хропіння
Періодичним спадінням верхніх дихальних шляхів на рівні горлянки
Припиненням легеневої вентиляції при збереженні дихальних зусиль
Зниженням рівня кисню крові
Грубою фрагментацією сну
Надмірною денною сонливістю
При тяжких формах синдрому обструктивного апное сну може відзначатися до 400-500 зупинок дихання за ніч, загальною тривалістю до 3-4 годин, що веде до гострої та хронічної нестачі кисню під час сну (гіпоксемія).
Гіпоксемія та гіпоксія – головний тригер патологічних станів при синдромі обструктивного апное сну. Норма кисню в крові – 96..98%, критичний рівень кисню в крові – 85%, у пацієнтів з синдромом апное спостерігається рівень кисню до 50..20%.
При пандемії коронавірусу лікарі вже були насторожені при рівні кисню в 90% і нижче.
З чого потрібно починати? Так, щоб дитина народилася здоровою, без пошкоджень, у вагітних потрібно контролювати порушення дихання уві сні. Особливо на шостому місяці вагітності виявляється середній та важкий ступінь апное.
Негативний вплив синдрому апное на вагітну жінку та плід:
Гіпоксія плоду
Уповільнений розвиток
Зниження імунітету
Порушення серцевого ритму та обміну речовин
Негативні наслідки для здоров’я жінки та дитини і після народження
Цікаве дослідження було проведено в 2003 році, коли 267 вагітних жінок пройшли полісомнографію під час сну. Апное спостерігалося у 52% жінок на шостому місяці вагітності.
Цим жінкам підібрали сіпап-апарати і вони до кінця вагітності спали з цими сіпап-апаратами. Завдяки постійному сну з сіпап-приладом усі жінки народили на 38..40.5 тижнях вагітності, усі діти народилися здоровими, усі матері повернулися додому протягом 72 годин після пологів без ускладнень.
Отже педіатр-сомнолог – американська академія педіатрії дала рекомендації, які стосуються дітей старше 1-го року з синдромом обструктивного апное сну внаслідок аденотонзилярної гіпертрофії та/або ожиріння без інших значних порушень здоров’я та без кардіореспіраторної недостатності.
Необхідно проводити скринінг хропіння у всіх дітей. Під час поточних профілактичних оглядів у всіх дітей педіатри повинні розпитувати про наявність хропіння у пацієнта. Ствердна відповідь має супроводжуватися більш ретельним обстеженням.
Цікавий ще один пункт цієї рекомендації: необхідно виконати ретельне діагностичне обстеження. Збір анамнезу та загальний огляд недостатні для диференціації первинного (неускладненого) хропіння та СОАС.
Полісомнографія – єдиний метод кількісної оцінки порушень дихання та сну.
П’ятий пункт цих рекомендацій зазначає, що аденотонзилектомія – метод лікування першої лінії для більшості дітей. Сіпап-терапія – є додатковою методикою для пацієнтів, яким не показано операцію або у випадках неефективності хірургічного втручання.
Сьомий пункт: необхідне повторне обстеження – полісомнографія (ПСГ) пацієнтів після операції для визначення необхідності додаткового лікування.
Американська асоціація медицини сну (AASM) пропонує такі варіанти лікування апное, які можуть бути розділені на три категорії:
Поведінкові втручання: гігієна та культура сну, правильне положення тіла під час сну, зниження ваги.
Нехірургічні можливості: постійний позитивний тиск повітря, пероральна терапія.
Пероральна терапія може бути ефективною альтернативою лікування при легких та помірних випадках синдрому апное, але вимагають суворого контролю через відмінності в індивідуальних відповідях на терапію.
Співпраця батьків та пацієнтів, а також хороша міждисциплінарна співпраця між педіатром та сомнологом обов’язкові. Пероральні прилади ефективні для лікування первинного хропіння у дітей та дорослих пацієнтів без обструктивного апное уві сні.
Діагностика та лікування порушень сну в практиці педіатра
В останні роки для скринінгової діагностики апное використовують спрощені портативні прилади, якими пацієнти можуть скористатися в амбулаторних умовах.
Є пульсоксиметр, вмонтований в цей прилад, і канюля. Це дуже розумний прилад, який дає можливість виявити в домашніх амбулаторних умовах наявність обструктивного апное сну.
Золотим стандартом діагностики синдрому апное у всьому світі є нічне полісомнографічне обстеження. Ось так як на фото виглядає дослідження ПСГ і для дорослих і для дітей. Є показники електрокардіограми, електроенцефалограми від 4 до 6 каналів (щоб оцінити якість, глибину сну), показники насичення крові киснем, потоку дихання, рухів ніг, також йде діагностичний фрагмент полісомнографії, а потім продовжується обстеження, підбираємо маску та сіпап-апарат, якщо виявлено апное. Робимо дослідження за одну ніч, намагаємося робити тип дослідження split night. В середньому може бути і 2 і 3 ночі дослідження, якщо пацієнт відкрився під ранок, не міг заснути, крутився, вертівся і потім підбираємо маску та сіпап-прилад.
Ефективність лікування апное за допомогою сіпап-терапії стовідсоткова. Одразу зникає хропіння, одразу зникають зупинки дихання уві сні. Результат на ранок вже одразу.
Наступний крок – сіпап-терапія може перейти у неінвазивну вентиляцію легень (НІВЛ). Це більш професійні прилади для вентиляції легень, використовуємо їх і для дорослих і для дітей.
Ожиріння у дитини
Цікавий момент в нашій роботі: відсутність культури сну в сім’ї призводила до того, що дитина лягала спати після другої години ночі. Їла з батьками вечором і набрала 83 кг ваги у віці 8 років. Виявилося, що під час обстеження цієї дитини були паузи в диханні по 36 секунд о 23:30. Дивіться рівень кисню в крові в цей час знижається до 75%, 57%, 40%, 31%, пульс підвищується до 117-124 ударів на хвилину потім падає до 90 ударів/хв. Тахікардія, брадикардія і ви бачите, що є катастрофічне зниження рівня кисню в крові до 31%. Ми закінчуємо експеримент діагностичний і проводимо цій дитині сіпап-терапію. На фоні сіпап-терапії відновлюється дихання, кисень на рівні 93%, частота серцевих скорочень на рівні 68-77 ударів/хв. На ранок дитина виспалася, задоволена, щаслива і за півтора місяці ця дитина схудла на 15 кг.
Нічна епілепсія
Всі ми з вами знаємо зі студентських років, що таке епілепсія. Але рідко хто з лікарів бачив реальний напад епілепсії, а саме нічної епілепсії. І от цей напад ми зафіксували в ночі. Бачите, починається напад енцефалограма зашкалює, бо дитина в судорогах, дуже рухлива. Але вдалося зафіксувати рівень кисню в крові, тому що пульсоксиметр був добре зафіксований. Коли почався приступ нічної епілепсії – кисень почав різко падати. Дійшло до 10% залишкового кисню. Був кисень 96-98% і впав до 10%. В чому загроза епілепсії, нічних приступів, особливо уві сні. Дивіться яка страшна позамежна гіпоксія, гіпоксемія, в тому числі мозку. І це замкнуте коло, йде погіршення стану мозкової діяльності такой дитини. Приступ продовжувався більше 3 хвилин, потім перейшов в хропіння, дитина почала дихати і кисень піднявся до рівня у 91%. Потім дитина вийшла на нормальне дихання. Підтверджений факт нічної епілепсії. Для подальшого успішного лікування педіатри зловили цей момент і дали напрямок лікарям правильно лікувати.
Наш власний досвід, синдром Прадера-Віллі, 25 років пацієнт прожив. Тріада: зайва вага, розумові можливості знижені, переїдання і синдром апное. Коли ми оділи маску та сіпап-прилад на дитину, мати та батько цієї дитини вперше виспалися. Почали спати нормально після нормалізації сну дитини.
Синдром Пьера-Робіна, дефект нижньої щелепи, який також може викликати синдром обструктивного апное сну. Застосовується сіпап-терапія, ортодонти працюють і під того, як вони будуть працювати, коригувати прикус, формувати нижню щелепу, дитина знаходиться на сіпап-терапії.
Дорослі на трехеостомі з БАС, розсіяним склерозом рідкісними захворюваннями можуть повернутися з лікарні до домашнього способу життя, вони отримують комфортне життя вдома, замість довгих років перебування в стаціонарі. Набагато легше сім’я переносить таке лікування в домашніх умовах, значно покращується якість сну таких пацієнтів вдома і якість їхнього життя.
На фото фрагмент роботи наших фахівців по переводу дитини зі стаціонару додому. У дитини мають бути 2-3 прилади, якщо це неінвазивна вентиляція, щоб дитина була підстрахована. Має бути договір зі швидкою допомогою або паліативною допомогою, щоб швидко доставити дитину, якщо прилад вийшов з ладу, але в запасі другий прилад має бути. Був такий досвід, що два прилади були біля ліжка пацієнта і третій використовувався для прогулянок на вулиці.
В 1963 році у віці 22 років Стівену Хокінгу був встановлений діагноз «боковий аміотрофічний склероз» (БАС). Медики прогнозували, що вченому залишалося жити не більше двох-трьох років, однак їх прогнози не виправдалися: він прожив ще 55 років і весь цей час вів активне життя до 77 років. Був двічі одружений і став батьком трьох дітей. Головним його лозунгом був – впертість.
Тому таким дітям потрібно надавати шанс – вижити, дихати, рухатися. Спеціальні маски, сіпапи є в наявності, носові маски, рото-носові маски, вони не заважають, дитина звикає, відчуває комфортність, бадьорість, добре висипається.
В Європі є групи підтримки, своєрідні сімейні клуби, діти переміщуються на кріслах з апаратами неінвазивної вентиляції та масками.
Культура сну, модифікація способу життя
8 годин сну з 22:00 до 6:00 регулярно, для дітей з 21:00
Рекомендований післяобідній сон не більше 45 хвилин
Ритуал підготовки до сну, традиція сну
Дисципліна сну, обстановка для сну, якість сну
Аура (атмосфера) сну
Повага до сну (до свого та в оточуючих)
Людини, яка має хропіння не повинно бути поруч
ТВ, ПК, планшет, смартфон прибрати зі спальні
Дотримання режиму праці і відпочинку
Виключити вплив хронічного стресу
Вести щоденник сну
Меню посилити триптофановою дієтою
Виключити вплив з 19:00.20:00 вплив інформаційного бруду, шуму та світлового забруднення
Підсилити вироблення триптофану в організмі можна за допомогою таких продуктів як сири, горішки, кеш’ю, молоко з медом, м’ясо індички, кролик, дичина, можна банан. Таким чином підсилюйте вироблення свого власного мелатоніну.
Найкращим продуктом з вмістом триптофану є сире, несмажене гарбузове насіння, робіть з нього пюре.
Комфортний сон мами, батьків, дитини можна отримати за допомогою подушок, підбирайте по 2, 3 чи 5 подушок, щоб було комфортно спати. Слідкуйте за дисципліною сну, щоб дитина не доходила до такого стану, коли вона засинає з іграшкою в руці, або на дивані, чи стоячі на кріслі.
Коли ви вже лягаєте спати – вимкніть світло, ніяких казочок, поцілунки, обійми, тиша і темрява в кімнаті, мелатонін любить тишу і темряву.
Теплий душ, ванна перед сном обов’язково, природа, свіже повітря, максимум позитиву від природи. В кімнаті вночі використовуйте червоне світло, воно менше впливає на вироблення гормону мелатоніну. Синє світло в кімнаті, від гаджетів заважає виробленню гормону мелатонін.
При неможливості вимкнути світло, використовуйте маски для сну і додатково, можливо беруші.
Я повинен акцентувати питання сну в армії: військові страждають від нетривалого сну, ПТСР, безсоння, зміщення циркадних ритмів та апное.
Було проведено дослідження серед військових, в США про вплив розгортання військових частин на якісь сну військових. З 2003 по 2011 рік спостерігалося надзвичайне зростання у військових захворюваності на безсоння (652%) та апное (600%). Головним чинником , що підвищує ризик безсоння та апное, була участь у військових подіях.
У нас в Україні ми всі знаходимося в посттравматичному синдромі через війну і діти так само приймають участь в цих подіях, тому є загострення, погіршення стану зі сном і в дорослих і в дітей прогнозується катастрофічне зростання, в тому числі, і безсоння і апное.
Не забуваємо про синдром рикошету хропіння: за наявності хропіння та апное в одного члена сім’ї спостерігається погіршення сну та здоров’я у всіх членів сім’ї в квартирі, в будинку. При ліквідації хропіння та апное в однієї людини з хропінням, спостерігається відновлення та покращення якості сну та здоров’я у всіх членів сім’ї в квартирі, будинку.
Рекомендації від сомнолога
Активні ігри закінчуємо до 19:00
Денний здоровий спосіб життя без перенавантаження
Сон для «сов» та «жайворонків» починається о 22:00
Рекомендовано в спальні використовувати зволожувач повітря
Перед сном рекомендована тепла ванна або теплий душ
Можливе використання ароматичних масел для сну
Оптимальна температура у спальні – 20 градусів
Рекомендовано примножувати у сім’ї любов, ніжність, доброту, порозуміння, турботу, підтримку, терпіння, спокій в сімейних відносинах, більше щирого спокійного спілкування
Більше кохання, обіймів, поцілунків, прогладжувань, більше позитиву
Дякую за увагу!
Приємного Вам, повноцінного здорового сну, Вам, рідним, дітям і пацієнтам!